Formulario de inscripción para la Diabetes Junior Cup España
Paso 1 de 2
Por favor rellene todos los campos del formulario y verifique que los datos de contacto son correctos.
* Nombre del niño/a
* Sexo
Niño
Niña
* Fecha nacimiento
día
mes
año
2000
2001
2002
2003
2004
2005
* Apellidos
* Dirección
* Población residencia
* Código Postal
* Talla de camiseta
* Juegas de
Jugador de campo
Portero
* Provincia residencia
Observaciones
(alergias, tratamientos especiales, etc...)
¿El niño/a utiliza bomba de insulina?
NO
SI
¿Pertenece a alguna asociación de pacientes?
NO
SI
¿A cuál?
¿Desea apuntarse a alguna asociación de pacientes?
SI
NO
No sé
Datos de contacto de madre, padre o tutor. Al menos uno de ellos es obligatorio.
Nombre de la madre
Apellidos de la madre
Tel. contacto madre
Email madre
Nombre del padre
Apellidos del padre
Tel. contacto padre
Email padre
En el siguiente paso podrá subir el archivo que debe acompañar esta inscripción.
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